Inscription Pèlerinage Beauraing 2008

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FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

Mr Mme Mlle :__________________________________________________

Prénom _______________________________________________________

( rayer les mentions inutiles )

Célibataire - Marié (e) – Divorcé(e) - Veuf(ve)

(rayer les mentions inutiles )

Date et lieu de naissance : __________________________________________

Adresse complète : _______________________________________________

______________________________________ Tél : ____________________

Profession (ou dernière profession si retraité (e) ) : ______________________________

Vous souhaitez prendre le car à :

        Cambrai ¤                     Maubeuge      ¤

        Douai     ¤                     Valenciennes ¤

Comment avez-vous eu connaissance de ce pèlerinage :

Affiche ¤ dépliant ¤ bouche à oreille ¤ autre (merci de préciser) : __________________________

Après avoir pris connaissance du programme qui m’a été remis et des conditions, je demande mon inscription et vous adresse cette présente fiche avec le règlement de 55 euros (chèque à l’ordre des pèlerinages diocésains sans autre indication).

Je suis informé(e) que la Direction des pèlerinages se réserve le droit d’annuler mon inscription si le nombre de places disponibles est atteint, d’annuler le pèlerinage pour d’autres raisons (effectif insuffisant par ex). Les sommes versées seraient alors intégralement remboursées, sans indemnité complémentaire.

La Direction des Pèlerinages peut également modifier, en cas de besoin les horaires et lieux de ramassage et prendra soin dans ce cas d’en avertir les personnes.

En cas d'annulation de ma part pour un motif autre que médical (dans ce cas, obligation de fournir une attestation du médecin ) il me sera retenu 30 euros pour les frais.

Je certifie par ailleurs que mon état de santé me permet d'effectuer ce pèlerinage sans risque. De ce fait, s'il

m'arrivait quoi que ce soit durant le trajet ou sur place, je dégage dès à présent la responsabilité de la Direction des pèlerinages et m'engage, ainsi que ma famille, à ne pas entreprendre de poursuite à son encontre. Avec mon inscription, je m’engage à observer une conduite correcte et à ne pas perturber les autres pèlerins ni le déroulement du pèlerinage.

Fait à le

(faire précéder la signature de la mention ‘ lu et approuvé’)

Fiche individuelle d’inscription à renvoyer obligatoirement avec le règlement à :

PELERINAGES DIOCESAINS 2 rue du Grand Séminaire B.P. 317 59406 CAMBRAI CEDEX

N° agrément de tourisme AG 059970002